Vlaamse Reumaliga vzw
Documentatie

Behandeling
Selectieve inhibitie van COX-2: een revolutie voor de gastrintestinale mucosa?
Gert Van Assche en Rene Westhovens
(Beknopte versie van een artikel met dezelfde titel. Samenvatting J.A.)


DE MAAGVRIENDELIJKE COXIB's (ontstekingsremmers)
Terugbetaling van coxibs was tot voor enkele jaren een feit!
Na een jaartje afwezigheid worden ze opnieuw terugbetaald vanaf 1 maart 2007.
Contacteer je huisarts en/of reumatoloog.

Samenvatting De recente ontwikkeling van COX-2 selectieve Niet-steroidale antiinflammatoire stoffen (NSAID) opent nieuwe perspectieven voor de toxiciteit van langdurige pijnbehandeling bij chronische spier- en skeletklachten. Het effect van COX-2 inhibitoren lijkt gelijkaardig aan die van de klassieke NSAID in de behandeling van rheumatoide arthritis en osteoarthritis. Recente studies tonen aan dat COX-2 inhibitoren minder maagdarmzweren veroorzaken, geen verhoogde bloedingsneiging veroorzaken en een niergiftigheid vertonen vergelijkbaar met klassieke NSAID. Wat betreft het gebruik van deze stoffen bij patienten met inflammatoire darmziekten zijn er nog geen klinische gegevens. Gezien de belangrijke extra kost verbonden aan het gebruik van selectieve COX-2 inhibitoren, zijn meer studies vereist om de plaats van deze moleculen versus klassieke NSAID en paracetamol correct in te schatten.
Inleiding Niet-steroidale antiinflammatoire stoffen (NSAID, niet-cortisoneachtige ontstekingsremmers) blijven de meest gebruikte geneesmiddelen ter wereld voor behandeling van acute pijn en koorts en voor chronische aandoeningen aan spieren en gewrichten. De ontdekking van twee nieuwe produkten (varianten van het cyclooygenase, COX) heeft geleid tot het commercialiseren van enkele nieuwe moleculen met een vrij hoge selectiviteit voor COX-2. De efficientie van celocoxib (Celebrex ® van Pharmacia-Pfizer)werd zowel in rheumatoide arthritis als in osteoarthritis aangetoond in grote studies. Nimesulide (Mesulid ® van Therabel), een COX-2 preferentieel doch niet selectief product, is reeds langer verkrijgbaar in België.
Het enthousiasme over deze producten is momenteel bijzonder hoog en dit noopt tot aandacht omtrent hun maagdarm tolerantie. Immers, de effectiviteit van deze producten voor de controle van gewrichtsklachten lijkt zeker niet superieur aan deze van klassieke NSAID's zodat de vermindering van de maagdarm-klachten hun belangrijkste potentiele troef vormt.
Effect Voor een uitgebreide bespreking van de plaats van celocoxib ® (Celebrex ® van Pharmacia-Pfizer) in de behandeling van acute pijn en rheumaklachten verwijzen wij naar recente uitgebreide teksten (1,2,3). Samenvattend kan gesteld worden dat de effectiviteit van COX-2 inhibitoren vergelijkbaar is met die van klassieke NSAID's in de symptoombehandeling bij rheumatoide arthritis. Wat betreft, rofecoxib, toonden studies aan dat het product aan een dosis van 12.5, 25 en 50 mg/dag een vergelijkbare efficientie heeft met klassieke NSAID wat betreft de klinische pijnscores. Voor osteoarthritis werden recent de resultaten bekend gemaakt van een studie met behandeling van 1 jaar rofecoxib (Vioxx ®, vanaf oktober 2004 niet meer beschikbaar) versus diclofenac (Diclofenac ®). Er was geen verschil in effectiviteit op symptoomcontrole gedurende de langdurige behandeling.
Wat betreft de specifieke giftigheid van COX-2 selectieve producten is er bezorgdheid gerezen over mogelijke nierproblemen. In dierexperimenten met onder andere COX-2 knockout modellen werd immers aangetoond dat het enzyme een rol speelt in de ontwikkeling van de nierschors. Uit de klinische studies blijkt echter momenteel geen verhoogde niergiftigheid in vergelijking met klassieke NSAID. Nochtans wordt in afwachting van lange termijn studies voorgesteld om geen COX-2 inhibitoren te gebruiken bij patienten met een creatinine klaring beneden de 30 ml/min. Tevens zal het risico op het ontwikkelen van verhoogde bloeddruk en enkel oedeem moeten opgevolgd worden in deze studies. Inhibitie van plaatjes aggregatie komt niet voor bij de doses rofecoxib gebruikt in de klinische studies en er werd nooit een verhoogde bloedingsneiging vastgesteld.
Maagproblemen COX-2 selectiviteit en de kans op maagproblemen.
Reeds voor de ontdekking van de twee COX isoformen was de kans op maagproblemen van bepaalde NSAID zoals indomethacine en piroxicam gekend. Uit dierexperimenten bleek tevens dat nieuwe preferentieel COX-2 inhiberende NSAID duidelijk minder ulcera (maagzweren) ontwikkelden. Gezien er echter discussie bestond over species verschillen in de COX-2/COX-1 selectiviteit tussen de mens en proefdieren was het wachten op gecontroleerde studies bij patienten. Bij vrijwilligers was inmiddels aangetoond dat bijvoorbeeld bij gebruik van rofecoxib een laag risico bestond voor endoscopische letsels.
Recent verschenen echter twee grote studies met een vergelijking van gastrointestinale nevenwerkingen van COX-2 selectieve moleculen versus klassieke NSAID.
Een eerste studie vergeleek de efficientie en de giftigheid van celecoxib met naproxen (in België bekend onder de merknamen zoals Naprosyne ®, Naproxene ®, Nycopren ®) en placebo in 1148 patienten met rheumatoide arthritis (5). Er was geen verschil in efficientie, doch er bleek een duidelijk hoger risico op onverwikkelde endoscopische zweren met naproxen. Wat betreft subjectieve maagdarm problemen (gestoorde spijsvertering en abdominale pijn) was er echter geen verschil tussen celecoxib en naproxen.
In een tweede studie werd een meta-analyse gemaakt van de gegevens uit alle recente studies, die de efficientie van rofecoxib versus een klassiek NSAID hadden onderzocht pij patienten met osteoarthritis (6). Deze analyse omvatte in totaal meer dan 5000 patienten. Andermaal werd een verminderd aantal endoscopische zweren gevonden voor rofecoxib (relatief risico 0.51 versus NSAID) met een vergelijkbare subjectieve tolerantie. Wanneer echter een kosten-batenanalyse werd uitgevoerd voor het verbeterde risicoprofiel van rofecoxib, dan bleek dat 500 patienten een jaar moeten behandeld worden met rofecoxib om een maagzweer te vermijden. In de Verenigde Staten betekent dit een extra kost van omgerekend 17 miljoen frank per jaar. Bij een lage risico groep (< 65 jaar, geen maagzweren in de voorgeschiedenis) lijkt dit onverantwoord hoog. Bij een groep met een hoog risico op maagzweren zijn de extra kosten echter veel lager en zeker lager dan de associatie van misoprostol of proton pomp inhibitoren voor preventie van NSAID gerelateerde gastropathie.
Samenvattend kunnen wij stellen dat COX2 preferentiele NSAID een lagere kans geven van maagzweren, doch geen duidelijke verbetering van de subjectieve verdraagbaarheid.
Darmziekten COX-2 selectiviteit en inflammatoire darmziekten.
Bij inflammatoire darmziekten (IBD) spelen prostaglandines een belangrijke rol.
Momenteel bechikt men echter niet over studies bij inflammatoire darmziekten (IBD) patienten, maar uit dierexperimenten blijkt toch dat ook COX-2 preferentiele moleculen een nadelig effect op de ontstoken darmwanden kunnen hebben. Het COX-2 isoenzyme wordt geinduceerd in de mucosa van IBD patienten en daar zou het een rol kunnen spelen in wondheling. Bij een rat-model van colitis werd immers een plotse verergering van colitis vastgesteld na selectieve inhibitie van COX-2 (7) en wij hebben dezelfde observatie gedaan in een konijn-model. Gezien de hypothese dat prostaglandines aangemaakt door activiteit van COX-2 belangrijk zijn in de heling van de ontstoken mucosa, blijft voorzichtigheid geboden bij hun gebruik in IBD.
Referenties 1. SIMON LS. Are the biological and clinical effects of the COX-2 specific inhibitors an advance compared with the effects of tradtional NSAIDs?. Current Opinion in Rheumatology 2000; 12:163-170.
2. PETERSON WL, CRYER B. COX-1 sparing NSAIDs- Is the enthusiasm justified? JAMA 1999; 282: 1961-1963.
3. MORGAN G. Beneficial effects of NSAIDs in the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterology and Hepatology. 1999; 11:393-400.
4. CANNON GW, CALDWELL JR, et al. Rofecoxib, a specific inhibitor of COX-2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium. Arthritis and Rheumatism 2000; 5:978-987.
5. SIMON LS, WEAVER AI, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal side effects of celocoxib in rheumatoid arthritis. JAMA 1999; 282: 1921-1928.
6. LANGMAN MJ, JENSEN DM, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1929-1933.
7. REUTER BK, ASFRAHA S, et al. Exacerbation of inflammation associated isotonic injury in rat through inhibition of COX-2. J Clin Investigation 1996;98:2076-2085.
Opmerking
Doc-Info Auteurs: Gert Van Assche en Rene Westhovens, reumatologen
Datum Origineel: 2001
Datuw Bijwerking: (opmerkingen en links) 22/12/2006
Home Vorige Begin    

Definitie | Doel | Structuur | Middelen | Lidgelden | Agenda
Documentatie | Afdelingen | Linken | Prikbord | Boodschap


Copyright © VRL vzwbericht naar de VRL
Web Realisatie RiB