Vlaamse Reumaliga vzw.
Informatie

Inschrijvingsformulier


  Hoe het formulier gebruiken
Vul de gegevens in en klik op de knop
- "Aanmelden" om de gegevens te verzenden
- of "Beginwaarden" om de gegevens te wissen en opnieuw te beginnen
- of "Annuleren" om de pagina te verlaten.

Velden met een bolletje Verplicht in te vullen veld moet je invullen    Meer informatie gewenst ?

  Naam en Adres
Voornaam :  Verplicht in te vullen veld  (bv. Marleen)
Naam :  Verplicht in te vullen veld  (bv. Van de Velde)
Straat + nr :  Verplicht in te vullen veld  (bv. Veldstraat 14 b 8)
Postcode :  Verplicht in te vullen veld  (bv. 3001)
Gemeente :  Verplicht in te vullen veld  (bv. Leuven)
Provincie : 
Land :  Verplicht in te vullen veld  (bv. België)
Telefoon :   (bv. 015 21 11 21)
Fax :   (bv. 015 21 11 21)
E-mail :   (bv. )
Wens je een antwoord via e-mail, vul dan zeker je e-mail in.
Bankrekening :   (bv. 123-1234567-12)
Geboortedatum :   (dd/mm/jjjj : bv. 21/12/1960)
Geslacht : 
Beroep :   (bv. fotograaf)
Lidnummer :    (indien gekend)  (bv. 1007)

   Bestelling en Lidgeld EUR
Lidgeld :   
Extra Steun EUR;  

   Betaling
Totaal Bedrag EUR
Betaling : 
op bankrekening: 414-0021001-85
voor begunstigde: VRL vzw, Bleekstraat 7, B-2800 Mechelen
met mededeling: Inschrijving nieuw lid (jaar): (naam nieuw lid)
Datum Betaling :   (bv. )

   Commentaar en Enquête
Commentaar : 
Kennismaking :   (vrij in te vullen)
Hoedanigheid :   (vrij in te vullen)

     

Opmerking
  • Maak eventueel een afdrukje van het scherm voor het verzenden.
  • De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een bestand.  Ze worden enkel gebruikt binnen de vereniging voor o.a. de verzending van het tijdschrift, informatie en uitnodigingen .  U hebt het recht om kennis te krijgen van uw gegevens in dit bestand en zo nodig de verbetering ervan te vragen.
  • De adresgegevens worden niet doorgegeven aan derden of aan bedrijven.
  • Lees hier meer over lidgelden
  • Je kan de VRL vzw ook extra steunen via sponsoring of een reclameboodschap.
Home Vorige Begin

Vlaamse Reumaliga vzw | Documentatie | Linken


Copyright © VRL vzwbericht naar de VRL
Web Realisatie RiB

Hosted CGI without the adverts!