Naam & Adres
Bedrijf :
(bv. MediCorps NV)
Verantwoordelijke :
(bv. Van de Velde)
Straat + nr :
(bv. Veldstraat 14 b 8)
Postcode :
(bv. 3001)
Gemeente :
(bv. Leuven)
Provincie :
-- Kies een provincie --
Antwerpen
Limburg
Oost-Vlaanderen
Vlaams-Brabant
West-Vlaanderen
andere of buitenland
Land :
(bv. België)
Telefoon :
(bv. 015 21 11 21)
Fax :
(bv. 015 21 11 21)
E-mail :
(bv. )
Bankrekening :
(bv. 123-1234567-12)
Steun en Reklame
euro
Steun :
Totaal Bedrag
euro
Betaling :
op bankrekening: 414-0021001-85
voor begunstigde: VRL vzw, Bleekstraat 7, B-2800 Mechelen
met mededeling: Steun: (naam of bedrijf)
Datum Betaling : (bv. 21.04.2001)
Betalingsbewijs :
Commentaar & Enquête
Commentaar :
Kennismaking :
(Ik leerde de VRL vzw kennen via...)
Via huisarts
Via specialist
Via hulpverlener
Via familie of vrienden
Via lotgenoot
Via teleonthaal
Via internet
Via huis aan huisblad
Via krant of tijdschrift
Andere
Ik weet het niet
(vrij in te vullen)
Hoedanigheid :
(Ik steun en/of informeer als...)
Arts, specialist
Bedrijf
Familielid
Hulpverleningsorganisatie
Internet
Media: krant, tijdschrift, tv...
Overheid
Patiënt
Student
Zelfhulpgroep
Andere
Ik weet het niet
(vrij in te vullen)
Opmerking
Maak eventueel een afdrukje van het scherm voor het verzenden.
De gegevens die u meedeelt, worden opgeslagen in een bestand. Ze worden enkel gebruikt binnen de vereniging voor o.a.
de verzending van het tijdschrift, informatie en uitnodigingen .
U hebt het recht om kennis te krijgen van uw gegevens in dit bestand en
zo nodig de verbetering ervan te vragen.
De adresgegevens worden niet doorgegeven aan derden of aan bedrijven.
Lees hier meer over lidgelden
Ik ontvang het betalingsbewijs en/of het factuur na de eerste publicatie.
Ik ben op de hoogte dat advertenties voor produkten die schadelijk kunnen zijn voor de gezondheid of produkten waarvan vaststaat dat hun nut hoogst twijfelachtig is, niet opgenomen worden in het tijdschrift (zoals reclame voor rookartikelen, metalen "magnetische" reuma-armbandjes, enz...).
(*) Voor bedragen van 40 euro of meer kan ook een attest voor belastingsvermindering afgeleverd worden (17 euro lidgeld niet meegerekend).
moet je invullen
Meer informatie gewenst ?
