Vlaamse Reumaliga vzw.
Tijdschrift
 
De Anti-TNF Therapieën
Nieuwe therapieën voor de behandeling van R.A.
René Westhovens, Reumatologie, U.Z. K.U.Leuven

Verschenen in het tijdschrift 'Reuma' oktober 2000 van de VRL vzw
Wondermiddel Het laatste jaar worden patiënten met reumatoïde artritis (RA) vooral via enkele publicaties in de lekenpers min of meer verrast door zeer optimistische signalen in verband met behandelingsmogelijkheden. Voor hen die een RA hebben met min of meer ernstige blijvende ziekte-activiteit lijkt er licht aan het einde van de tunnel. De reumatologen worden ook door velen benaderd met vragen over die nieuwe "wondermiddelen". Wat zijn de feiten, wat is de toekomst ?
De huidige generatie zogenaamde 2de lijnsmedicaties voor RA (bv. goud,salazopyrineâ, ledertrexaatâ, ...) bestaat uit chemische stoffen afkomstig uit de eindeloze voorraad van farmaceutische bedrijven, waarvan de toepassing in de reumatologie hoofdzakelijk te danken is aan een spel van zogenaamd "trial and error". We weten dat ze werken, maar niet hoe ze werken. Daarenboven zijn deze producten niet bij alle patiënten actief en bij sommigen slechts tijdelijk. Ook moeten heel wat patiënten deze middelen stoppen omwille van nevenwerkingen. Er komen nu producten op de markt, de zogenaamde "biologics" die ontwikkeld werden vanuit inzichten in ontstaansmechanismen van de ziekte, uit de research, die de laatste 15 jaar exponentieel gegroeid is in tegenstelling tot wat misschien veel patiënten dachten. Vaak hoorden reumatologen de uitspraak "voor kanker doen ze alles, voor reuma niets".
Cytokines Omdat het werkingsmechanisme van deze middelen beter gekend is kunnen we hopelijk de medicamenteuze therapieën van RA verfijnen, kunnen we hopelijk selectiever gaan ingrijpen in de ziekte. Vanuit de inzichten in de ontstaansmechanismen, de zogenaamde "pathofysiologie" van RA, zijn er verschillende behandelingen in studie en sommige reeds doorgedrongen tot het effectief therapeutisch stadium. Verst gevorderd in de ontwikkeling zijn de zogenaamde "anticytokinetherapieën". Cytokines zijn stoffen die een rol spelen in de telecommunicatie tussen cellen. Het zijn boodschappers tussen cellen die een centrale rol spelen in o.a. ontsteking. Ze zijn belangrijk in het regelen van celfunctie en celgroei.
In het lichaam zijn er zogenaamde ontstekingsbevorderende cytokines en ook cytokines die ontsteking tegen gaan. Normaal moeten deze in balans zijn.
TNF alfa De belangrijkste ontdekking van de laatste jaren is nu dat TNF alfa of Tumor Necrosis Factor alfa (verder afgekort als TNFa) een sleutelrol speelt als boodschapper bij RA en ontsteking doet toenemen. Het is echter ook verantwoordelijk voor ziektemanifestaties buiten de gewrichten, zoals vermoeidheid, vermagering, bloedarmoede enz.
TNF alfa is bij patiënten gestegen in het bloed en in het gewrichtsvocht, en natuurlijk voorkomende tegenspelers of antagonisten zoals IL10, IL4 en andere, zijn bij RA-patiënten niet bij machte om de cytokinebalans in een gunstig evenwicht te houden.
Men is nu therapieën gaan ontwikkelen die de balans tussen cytokines terug in evenwicht brengen. De anti-TNF therapiëen zijn nu net uit het onderzoeksstadium en klaar om in de praktijk toegepast te worden.
Misschien beter Drie op TNF alfa gerichte therapieën zijn nu beschikbaar:
  • Infliximab (Remicade® , firma Schering-Plough)
    Infliximab is een monoclonaal antilichaam tegen TNFa dat intraveneus toegediend wordt via een infuus van 1 à 2 uur aan een dosis van 3 mg/kg tot maximum 10 mg/kg om de 8 weken na een aanvankelijke oplaaddosis.
  • Etanercept (Enbrel®, firma Wyeth)
    Etanercept is een via een bio-engineering gemaakte oplosbare receptor van TNFa die de overmaat van TNFa neutraliseert vóór dat het zijn werk kan doen in het bevorderen van de ontsteking. Het wordt toegediend via subcutane injecties van 25 mg 2x/week.
  • Adalimumab (Humira®, firma Abbott)
    Humira® is een TNF-antagonist. Het remt TNF, waardoor de ontsteking in de gewrichten vermindert. Het wordt als voorgevulde injectiespuit (40 mg Adalimumab in oplossing) eens per twee weken toegediend.

Deze producten lijken goed te werken als antireumaticum. Vijftig tot 70 % van de patiënten in onderzoekssituaties vertonen meer dan 20 % verbetering wat betreft het aantal pijnlijke en gezwollen gewrichten, vertonen meer dan 20 % verbetering in bloedbezinking, pijnscores, functionele scores, enz.
Vaak is zelfs tot 50 à 70 % verbetering aanwezig, zelfs bij patiënten die tot dan weerstandig waren aan de klassieke behandelingen met producten als salazopyrine, ledertrexaat, enz. In de zogenaamde ATRACT trial met Infliximab werd zelfs aangetoond dat er een stabilisatie was van gewrichtsschade zoals met röntgenfoto's gemeten wordt. Dit is de eerste keer dat dit kon aangetoond worden met welk antireumaticum dan ook.
In eerste instantie zou men eufoor worden. Er blijft echter een maar. Met de cortisonegeschiedenis in de jaren '50 en '60 indachtig dienen we voorzichtig te zijn :
  • Daar waar de gegevens op korte termijn zeer mooi zijn, hebben we nog haast geen lange termijngegevens.
  • Daar waar de nevenwerkingen op korte termijn, voornamelijk allergische reacties, gunstig lijken en zeer beperkt, zijn de gevolgen op lange termijn nog niet bekend. Wat met infecties en beïnvloeding van afweermechanismen tegen kanker op lange termijn ?
  • Deze behandelingen zijn zeer duur en men schat de kost per patiënt per jaar op 300.000 tot 500.000 BEF (€ 7.500 tot € 12.500).
Genezing Daarom is deze therapie vooral aangewezen voor die patiënten die op tenminste 1 klassieke 2de lijnsbehandeling zoals salazopyrine maar liefst ledertrexaat geen beterschap gehad hebben, en dit met een voldoende hoge dosis, zoals bv. ledertrexaat 15 mg/week of meer. Ledertrexaat kan trouwens best verdergezet worden samen met deze nieuwe medicijnen, en dit is zelfs verplicht bij Infliximab, vooral blijkbaar om antistofvorming tegen het nieuwe medicijn te voorkomen.
Het is geen volledige genezing van de RA, maar in vele gevallen een betere ziektecontrole. Verder kan het ook niet toegediend worden bij infecties. Tuberculose, hepatitis B enz. vormen een tegenindicatie voor deze therapie. Ook vaccinaties met levende vaccins zijn tijdens de therapie tegenaangewezen.
Terugbetaling De vermelde producten worden in bepaalde gevallen terugbetaald door het ziekenfonds. Zie persberichten:
  • Terugbetaling bij kinderen tussen 4 en 18 jaar
  • Het geneesmiddel Enbrel® (voor volwassenen) wordt sinds 1 februari 2003 terugbetaald voor patiënten met reumatoïde artritis. Voor patiënten met Spondylitis Ankylosans wordt Enbrel® terugbetaald vanaf 1 februari 2004 en Humira® vanaf 1 maart 2007. De patiënt dient telkens te voldoen aan bepaalde criteria. De reumatoloog zal de situatie van de patiënt beoordelen.
    Voorbeeld van terugbetaling:
    Voor Enbrel moet de patiënt nog  ongeveer 10 euro per verpakking betalen (WIGW’s ongeveer 7 euro). Het remgeld wordt opgenomen in de Maximumfactuur. Dat heeft minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke beslist in een Ministerieel Besluit van 20 januari 2003.
  • Lees ook: Nieuwe geneesmiddelen: anti-TNF.
Besluit Als besluit kunnen we stellen dat inzichten in de basisresearch van RA geleid hebben tot de ontwikkeling van nieuwe medicijnen die veel verschil zouden kunnen uitmaken voor heel wat patiënten in de toekomst wat betreft levenskwaliteit. Ze dienen echter met de nodige omzichtigheid en realiteitszin gebruikt te worden omwille van de nog vele openstaande vragen, vooral wat de lange termijneffecten betreft. Ze zullen daarom actueel dienen gereserveerd te worden voor de ernstigste patiënten die niet op de klassieke behandeling reageren. Of er ook een plaats is van deze medicijnen in de zeer vroege behandeling gedurende de eerste maanden van RA is actueel in studie. In hoeverre deze medicijnen ook bij andere aandoeningen zoals ankyloserende pelvispondylitis en psoriatische artritis een rol zouden kunnen spelen is eveneens in studie, maar men verwacht dat ook hier belangrijke beterschap kan bekomen worden in het onder controle brengen van de ontsteking.
Dit en volgend jaar is voor de reumatologen en RA-patiënten een belangrijke taak weggelegd om zeer goede afspraken te maken over wie te behandelen en hoe te behandelen, en dit in nauw overleg met de betalende instanties. Iedere patiënt met vragen over deze therapie kan best bij zijn eigen reumatoloog dit verder aankaarten.

René Westhovens, Reumatologie, U.Z. K.U.Leuven, 2000
Opmerking Merknamen: Lees ook:
Home Vorige Begin

Definitie | Doel | Structuur | Middelen | Lidgelden | Agenda
Documentatie | Afdelingen | Linken | Boodschap

Copyright © VRL vzw,  bericht naar de VRL
Web Realisatie RiB