Documentatie
Behandeling
Selectieve inhibitie van COX-2: een revolutie voor de gastrintestinale mucosa?
Gert Van Assche en Rene Westhovens
(Beknopte versie van een artikel met dezelfde titel. Samenvatting J.A.)
|
DE MAAGVRIENDELIJKE COXIB's (ontstekingsremmers) Terugbetaling van coxibs was tot voor enkele jaren een feit! Na een jaartje afwezigheid worden ze opnieuw terugbetaald vanaf 1 maart 2007. Contacteer je huisarts en/of reumatoloog. |
Het enthousiasme over deze producten is momenteel bijzonder hoog en dit noopt tot aandacht omtrent hun maagdarm tolerantie. Immers, de effectiviteit van deze producten voor de controle van gewrichtsklachten lijkt zeker niet superieur aan deze van klassieke NSAID's zodat de vermindering van de maagdarm-klachten hun belangrijkste potentiele troef vormt.
Wat betreft de specifieke giftigheid van COX-2 selectieve producten is er bezorgdheid gerezen over mogelijke nierproblemen. In dierexperimenten met onder andere COX-2 knockout modellen werd immers aangetoond dat het enzyme een rol speelt in de ontwikkeling van de nierschors. Uit de klinische studies blijkt echter momenteel geen verhoogde niergiftigheid in vergelijking met klassieke NSAID. Nochtans wordt in afwachting van lange termijn studies voorgesteld om geen COX-2 inhibitoren te gebruiken bij patienten met een creatinine klaring beneden de 30 ml/min. Tevens zal het risico op het ontwikkelen van verhoogde bloeddruk en enkel oedeem moeten opgevolgd worden in deze studies. Inhibitie van plaatjes aggregatie komt niet voor bij de doses rofecoxib gebruikt in de klinische studies en er werd nooit een verhoogde bloedingsneiging vastgesteld.
Reeds voor de ontdekking van de twee COX isoformen was de kans op maagproblemen van bepaalde NSAID zoals indomethacine en piroxicam gekend. Uit dierexperimenten bleek tevens dat nieuwe preferentieel COX-2 inhiberende NSAID duidelijk minder ulcera (maagzweren) ontwikkelden. Gezien er echter discussie bestond over species verschillen in de COX-2/COX-1 selectiviteit tussen de mens en proefdieren was het wachten op gecontroleerde studies bij patienten. Bij vrijwilligers was inmiddels aangetoond dat bijvoorbeeld bij gebruik van rofecoxib een laag risico bestond voor endoscopische letsels.
Recent verschenen echter twee grote studies met een vergelijking van gastrointestinale nevenwerkingen van COX-2 selectieve moleculen versus klassieke NSAID.
Een eerste studie vergeleek de efficientie en de giftigheid van celecoxib met naproxen (in België bekend onder de merknamen zoals Naprosyne ®, Naproxene ®, Nycopren ®) en placebo in 1148 patienten met rheumatoide arthritis (5). Er was geen verschil in efficientie, doch er bleek een duidelijk hoger risico op onverwikkelde endoscopische zweren met naproxen. Wat betreft subjectieve maagdarm problemen (gestoorde spijsvertering en abdominale pijn) was er echter geen verschil tussen celecoxib en naproxen.
In een tweede studie werd een meta-analyse gemaakt van de gegevens uit alle recente studies, die de efficientie van rofecoxib versus een klassiek NSAID hadden onderzocht pij patienten met osteoarthritis (6). Deze analyse omvatte in totaal meer dan 5000 patienten. Andermaal werd een verminderd aantal endoscopische zweren gevonden voor rofecoxib (relatief risico 0.51 versus NSAID) met een vergelijkbare subjectieve tolerantie. Wanneer echter een kosten-batenanalyse werd uitgevoerd voor het verbeterde risicoprofiel van rofecoxib, dan bleek dat 500 patienten een jaar moeten behandeld worden met rofecoxib om een maagzweer te vermijden. In de Verenigde Staten betekent dit een extra kost van omgerekend 17 miljoen frank per jaar. Bij een lage risico groep (< 65 jaar, geen maagzweren in de voorgeschiedenis) lijkt dit onverantwoord hoog. Bij een groep met een hoog risico op maagzweren zijn de extra kosten echter veel lager en zeker lager dan de associatie van misoprostol of proton pomp inhibitoren voor preventie van NSAID gerelateerde gastropathie.
Samenvattend kunnen wij stellen dat COX2 preferentiele NSAID een lagere kans geven van maagzweren, doch geen duidelijke verbetering van de subjectieve verdraagbaarheid.
Bij inflammatoire darmziekten (IBD) spelen prostaglandines een belangrijke rol.
Momenteel bechikt men echter niet over studies bij inflammatoire darmziekten (IBD) patienten, maar uit dierexperimenten blijkt toch dat ook COX-2 preferentiele moleculen een nadelig effect op de ontstoken darmwanden kunnen hebben. Het COX-2 isoenzyme wordt geinduceerd in de mucosa van IBD patienten en daar zou het een rol kunnen spelen in wondheling. Bij een rat-model van colitis werd immers een plotse verergering van colitis vastgesteld na selectieve inhibitie van COX-2 (7) en wij hebben dezelfde observatie gedaan in een konijn-model. Gezien de hypothese dat prostaglandines aangemaakt door activiteit van COX-2 belangrijk zijn in de heling van de ontstoken mucosa, blijft voorzichtigheid geboden bij hun gebruik in IBD.
2. PETERSON WL, CRYER B. COX-1 sparing NSAIDs- Is the enthusiasm justified? JAMA 1999; 282: 1961-1963.
3. MORGAN G. Beneficial effects of NSAIDs in the gastrointestinal tract. Eur J Gastroenterology and Hepatology. 1999; 11:393-400.
4. CANNON GW, CALDWELL JR, et al. Rofecoxib, a specific inhibitor of COX-2, with clinical efficacy comparable with that of diclofenac sodium. Arthritis and Rheumatism 2000; 5:978-987.
5. SIMON LS, WEAVER AI, et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal side effects of celocoxib in rheumatoid arthritis. JAMA 1999; 282: 1921-1928.
6. LANGMAN MJ, JENSEN DM, et al. Adverse upper gastrointestinal effects of rofecoxib compared with NSAIDs. JAMA 1929-1933.
7. REUTER BK, ASFRAHA S, et al. Exacerbation of inflammation associated isotonic injury in rat through inhibition of COX-2. J Clin Investigation 1996;98:2076-2085.
- Lees ook:
- Merknamen:
- Celebrex ® (stofnaam: celecoxib) van Pharmacia-Pfizer.
- Vioxx ® (stofnaam: rofecoxib) van MSD-Belgium (het werd in oktober 2004 van de markt gehaald).
Datum Origineel: 2001
Datuw Bijwerking: (opmerkingen en links) 22/12/2006
